VKB-Ersatz mit Patellarsehne

Beschreibung der Operationstechnik

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Die einzelnen Schritte der Operation:

Transplantat-Entnahme
Präparation des Transplantates
Arthroskopie
Notchplastik
Femoraler Tunnel
Tibialer Tunnel
Transplantat-Passage
Fixation des Transplantates
Postoperatives Procedere


Transplantat Entnahme

Der Patient wird mit hängendem Unterschenkel und mindestens 90° flektiertem Knie gelagert. Das Gelenk und die Subcutis der geplanten Hautschnitte werden mit 40 ml 0,25% Carbostesin/Adrenalin Lösung infiltriert. Die gesamte Operation wird ohne Blutsperre durchgeführt.

Es werden zwei 20 mm lange quere Hautinzisionen, die erste zentriert über der distalen Patella und die zweite knapp medial der Tuberositas Tibia, angelegt (Abb. Hautinzisionen). Die Haut, die Subkutis und das Paratenon werden bis auf die Sehne eingeschnitten. Das Intervall zwischen Sehne und Paratenon wird in alle Richtungen stumpf mit einem Raspatorium eröffnet. Von proximal wird das Paratenon bis in die distale Inzison abgelöst. Das "Seepferdchen", ein umgebogener Hirnspatel, wird eingesetzt, um das Retinakulum und die Hautbrücke beim Einschieben der Röhrensäge vor Verletzungen zu schützen (Abb. Anheben der Haut mit dem "Seepferdchen"). Mit einer mit Filzstift bemalten Knochenzapfen-Schablone wird das Periost, resp. die über der Patella liegenden Patellarsehnen-Fasern proximal des unteren Patella-Poles markiert (Abb. Markieren der Sehnenschnitte).

Das Periost wird mit dem Elektromesser medial und lateral entlang der Markierung eingeschnitten. Mit dem Elektromesser wird die Patellarsehne am unteren Rand der Patella im mittleren Drittel in Verlängerung der Markierung auf ca. 3 mm Länge in Faserrichtung eingeschnitten. Bei hartem Knochen empfiehlt es sich, nur die obersten Millimeter der Kortikalis mit einer oszillierenden Säge einzuschneiden. Dieses erleichtert das manuelle Sägen der Knochenzapfen wesentlich.

Als nächster Schritt wird das retrograde Patellarsehnenmesser von distal unter der Hautbrücke, d. h. direkt über der Sehne, bis in die proximale Inzision vorgeschoben und in die schon angelegten Schnitte eingesetzt (frontale und laterale Ansicht). Das Messer wird parallel zu den Fasern nach distal gezogen, bis die Spitze des Messers an der Tibia ansteht. Entsprechend erfolgt der gleiche Schnitt auf der Gegenseite des geplanten Sehnen-Transplantates. Die Sehnenfasern konvergieren distal, so dass sich das Transplantat nach unten hin verjüngt. Da die Patellarsehne im Querschnitt leicht gekrümmt ist, sollte die Messerklinge beim Schnitt der Sehne entsprechend nach innen gekippt sein. Mit dem Sehnenraspatorium wird jetzt der Sehnen-Streifen vom darunter adhärenten Hoffakörper abgelöst (Abb. Abtrennung vom Hoffakörper, frontale und laterale Ansicht).

Mit einem kurzen Silikonschlauch wird das runde 10 mm Osteotom des HTS (Helical Tube Saw) unter der Hautbrücke von der distalen zur proximalen Inzision geführt. Das Osteotom wird durch die Schnitte um die Sehne herumgelegt und mit dem 10 mm HTS-Osteotom-Halter an den unteren Patella-Pol fixiert (Abb. Ansatz des Patellafräsers, frontale und laterale Ansicht, sowie Querschnitt). Das Osteotom muss unbedingt auf beiden Seiten des Sehnen-Streifens sichtbar sein, d. h. der Knochenzylinder darf im ap Durchmesser nicht mehr als etwa 8 mm betragen. Mit mässigem Druck und oszillierenden Bewegungen wird der proximale Patella-Knochen-Zapfen gefräst. Nachdem die Zähne gut gefasst haben, wird der HTS-Osteotom-Halter entfernt. Der Knochenzapfen wird bis zur mit der Schablone markierten Länge, aufgefräst.

Der gleiche Vorgang wird nun auch distal ausgeführt. Zum sicheren Einführen des unteren HTS-Osteotoms wird ein "Spezialdraht"von distal unter die Hautbrücke in die proximale Inszision geschoben. Hier wird der Draht um den eingeschnittenen Sehnenstreifen rotiert und dann nach distal bis zum Sehnenansatz an der Tuberositas Tibiae gezogen. So wird garantiert, dass man den unteren Knochenzapfen genau in Fortsetzung der am oberen Zapfen ansetzenden Sehnenfasern reseziert. Ein 9 mm Halter ist hier unbedingt notwendig und es ist darauf zu achten, dass das HTS-Osteotom nicht auf der schrägen Tibiavorderfläche nach vorne abrutscht und so die Patella-Sehne vom Knochen amputiert (Abb. Ansatz des Tibiafräsers, frontale und laterale Ansicht und Querschnitt). Eventuell kann man in der Verlängerung der Sehnenschnitte das Periost über der Tuberositas Tibiae einschneiden und bei hartem Knochen die Kortikalisschicht mit einem breiten Meissel oder einer oszillierenden Säge perforieren.

Der obere Rand des Patellazapfens wird mit einigen 1.5 mm Bohrlöchern perforiert und am oberen Ende des Zapfens wird (von der Seite her) tangential subkortikal ein Bohrloch für den später einzubringenden Halte-Draht gesetzt (Abb. Bohren des Loches für den Haltedraht). Da in der Tuberositas Tibiae keine Gefahr für eine Ermüdungsfraktur besteht, braucht man hier die Kortikalis nicht mit Bohrlöchern zu perforieren.

Das Transplantat kann jetzt mit einem kleinen Meissel distal und proximal abgelöst und aus der Wunde gebracht werden (Abb. Transplantat). Aus der proximalen Tibia wird jetzt mit der 10 mm transtibialen "tube saw" ein Knochenzylinder entnommen, welcher im Patella-Hebedefekt eingebracht wird (Abb. Entnahme eines Knochenzylinders aus der Tibia, Ausfüllen des Patelladefektes). Die proximale Inzision wird verschlossen. Die distalen ossären Transplantat-Entnahmestellen können mit Spongostan aufgefüllt werden.

Präparation des Transplantates

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Das Patella-Ende sollte gut durch das 10mm Loch des Transplantat-Sizers passen. Durch die Verwendung des HTS-Instrumentariums wird nur noch eine geringe Anpassung der Knochenzylinder notwendig sein. Durch das vorher in situ angelegte 1,5 mm Loch wird eine 0.8 mm Cerclage-Draht-Schlinge gelegt. Mit einem Luer wird im spongiösen Knochen der Patellazapfens für die später einzubringende Interferenzschraube eine kleine Nut gemacht. Diese kann mit einem Filzstift angefärbt werden, so dass später von unten im Tibiatunnel die Rotation des Knochenzapfens kontrolliert und die Interferenzschraube gut eingebracht werden kann.

Das tibiale Ende wird auf seinen 9 mm Aussendurchmesser kontrolliert (Abb. Ausmessen des Tranplantats). Hier ist wichtig, dass die Kanten des später vorne liegenden Knochenzapfens schön abgerundet werden, so dass das Sehnen-Periost beim Durchschieben des Transplantates nicht abgerissen wird.

Zur weiteren Bearbeitung wird der tibiale Knochenzapfen in das konische Loch des Alu-Transplantat-Blockes eingepresst. Das am Haltedraht gestreckt gehaltene Transplantat kann so gut von störenden Weichteil-Resten befreit werden. Die Spongiosa am tibialen Knochen-Sehnen-Uebergang wird mit dem Filzstift markiert, und mit einem Luer wird die Sehne am Ansatz etwas vom Knochen abgelöst und hier in der Kortikalis zum leichteren Einbohren des Geswindespickdrahtes eine kleine Nut gebissen.

Der Gewindespickdraht kann mit Hilfe der Ziellehre, in die der tibiale Knochenzapfen eingespannt wird, parallel zur Längsrichtung an der vorbereiteten Stelle in die harte Kortikalis des Knochenzapfens eingebohrt werden (Abb. Einbohren des Gewindespickdrahtes). Der dorsale Sehnenteil des Transplantates wird mit 3-0 Maxon oder PDS "getubt", d.h. die Sehne wird als Schlauch zusammengenäht. Der Gewindespickdraht wird mit einem Lollipop-Halter fixiert und das Transplant mit einer feuchten Kompresse umwickelt und zur sicheren Verwahrung in die Rinne des Alu-Transplantat-Blockes gelegt.

Arthroskopiepforten

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Die Optik wird direkt lateral der Patellar-Sehne und leicht distal der Patella eingeführt (Abb. Arthroskopiepforten). Der Instrumenten-Zugang erfolgt knapp medial der Patellar-Sehne und so tief wie möglich oberhalb des Tibiaplateaus, cave medialer Meniskus. Am besten kann man die korrekte Lage der medialen Pforte unter direkter arthroskopischer Sicht bestimmen: von der optimal gewählten medialen Pforte aus muss man mühelos mit einer Spinalnadel die hintere Kortikalis-Kante des Notches, dem späteren proximalen femoralen Ansatz der VKB-Plastik, erreichen können.

Wenn notwendig, werden jetzt zusätzliche arthroskopische Eingriffe wie Meniskektomie, Synoviektomie, Shaving etc. durchgeführt.

Notchplastik

Noch vorhandene Fasern des alten vorderen Kreuzbandes werden mit einer Saugstanze oder einem "full radius shaver" entfernt, wobei ein kurzer Stumpf des tibialen Ansatzes des alten VKB's stehen gelassen wird (Abb. Entfernung alter Kreuzbandreste). Da die Blutsperre nicht aktiviert ist, darf der intraartikuläre Wasserdruck zu keiner Zeit soweit abfallen, dass es zu Blutungen kommt. In anderen Worten, es darf nie mehr abgesaugt werden, als mit der Pumpe nachgeführt werden kann.

Um eine bessere Sicht in den hinteren Teil des Notches zu erreichen und um ein späteres Impingement der VKB-Plastik zu verhindern, müssen unter Umständen von der medialen Wand des lateralen Femurcondyls ca. 3 mm Knochen entfernt werden (Abb. Erweiterung des Raums für die VKB-Plastik).

Die gesamte "wall" und notch-plasty" kann in vielen Fällen mit dem 4,5 mm "full radius shaver" durchgeführt werden. Mit dem Tasthaken wird kontrolliert, dass das Debridement tatsächlich bis zur hinteren Kortikalis-Kante erfolgte und dass man nicht von der sogenannten "resident's ridge" getäuscht wurde (Abb. Notchplastik, Residents Ridge).

Die laterale Wand und das Dach des Notches werden mit der 4.5 mm Kugelkopf-Fräse unter breiten fächerförmigen Bewegungen von anterior nach posterior geglättet. Da der tibiale Ansatz der Kreuzband-Plastik im posteromedialen Anteil des "footprint" liegen wird, braucht keine extreme "Roof-Plastik" durchgeführt zu werden.

Femoraler Tunnel

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Das Kniegelenk ist bei dieser Phase mindestens 90 gebeugt. Das Zentrum des Femur-Tunnel-Eintrittes sollte ca. 5 mm vor der hinteren Kortikalis liegen. So wird nach dem Aufdilatieren des Kanales nicht viel mehr als eine ca. 2 mm dicke Kortikalisbrücke vorhanden sein.

Die Eintrittstelle liegt im rechten Kniegelenk bei 10-11 Uhr und im linken bei 13-14 Uhr (Abb. Eintrittstelle des Femurtunnels, frontale Ansicht). Hier wird im Notch eine dem Durchmesser des Knochenzapfens entsprechende Mulde in den Knochen gefräst (Abb. Mulde für Eintrittstelle des Femurtunnels, laterale Ansicht). Um spätere Schwierigkeiten beim Einbringen und der Fixation des Transplantates zu vermeiden, sollten hier keinerlei Weichteilfransen mehr vorhanden sein.

Zuerst wird mit dem SYNOS -Schraubendreher je nach Knochenhärte auch im Uhrzeigersinn drehend, der spongiöse Knochen am gewünschten Tunneleintritt vorperforiert (Abb. Markierung der Eintrittsstelle mit dem SYSORB-Schraubendreher). Der Femur-Klingen-Dilatator wird mit leichten Hammerschlägen in den Knochen eingebracht (Abb. Einsatz des Femur-Klingen-Dilatators, frontale und laterale Ansicht ). Dabei sollte die Klinge senkrecht gehalten werden, so dass die Klingenspitze von der dorsalen Kortikalis nach ventral abgelenkt wird und nicht nach hinten ausbricht. Wenn mit dem Dilatator die volle Tiefe erreicht worden ist, wird durch oszilierende Bewegungen ein rundes zylindrisches Loch hergestellt (Abb. Querschnitt des Femur-Tunnels). Die exakte Form und Tiefe kann mit einem 9 mm Sizer überprüft werden.

Tibialer Tunnel

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Das Tibia-Zielgerät wird durch die anteromediale Pforte eingeführt. Der Austritt des Kanals sollte im posteromedialen Stumpf des alten VKB's und im Schnittpunkt der Verlängerung der Hinterkante des lateralen Meniskusvorderhornes und der Eminentia intercondylaris liegen (Abb. Austrittsort des Tunnels auf dem Tibiaplateau). Das Zielgerät ist so konzipiert, dass der Spickdraht direkt hinter dem Zielhaken austritt. Der Führungsdraht kann somit leicht in das Gelenk vorgeschoben werden und somit die Position des späteren Kreuzbandersatzes überprüft werden. Wird der Zielhaken also ca. 10 mm vor dem hinteren Kreuzband plaziert, wird vor dem hinteren Kreuzband eine 2 mm starke Kochenbrücke stehen bleiben (Reference: Craig Morgan, MD).

Die medial/laterale Ausrichtung des Tibiatunnels sollte gleich wie diejenige des Femurtunnels sein (Abb. Eintritt des Tibiatunnels, frontale Ansicht). Der Eintritt des Tibiatunnels sollte soweit distal liegen, dass der Knochenkanal mindestens der

Länge des Transplantates (meistens 9,5 cm)
minus 4,5 cm (2 cm Femurtunnel plus 2,5 cm intraartikuläre Distanz),
also etwa 5 cm entspricht
(Abb. Position des Zielgerätes). Der Winkel zwischen Tibiatunnel und Horizontalen resp. Tibiaplateau sollte in der Regel etwa 55º betragen.

Der 2,4 mm Spickdraht wird durch das Zielgerät eingebracht. Das Zielgerät wird entfernt. Das Periost, resp. der Pes Anserinus wird am Eintritt des Spickdrahtes quer eingeschnitten und mit einem Raspatorium von der Kortikalis abgelöst. Oft entstehen hier einige Blutungen, die mit Elektrokoagulation gestillt werden müssen.

Ueber den Spickdraht wird mit dem scharfen Tibia-Klingendilatator durch Drehbewegungen und gegebenenfalls mit leichten Hammerschlägen zuerst die Kortikalis (bei extrem harten Knochen kann man die Kortikalis mit einem 10 mm Hohlbohrer aufbohren) und dann die weichere Tibiametaphyse bis knapp subchondral auf 10 mm Durchmesser aufdilatiert (Abb. Tibiatunnel frontale Ansicht und laterale Ansicht und Querschnitt). Mit dem 9,3 mm transtibialen HTS-Bohrer erfolgt jetzt von Hand das Durchbohren des subchondralen Knochens, des Knorpels und die Resektion der alten Kreuzband-Reste. Die exakte Lokalisation des Tunnelaustritts kann mit dem Handbohrer jetzt noch gut um einige Millimeter korrigiert werden. Nach Durchbohren des Gelenkknorpels muss der Kronenbohrer weiter gedreht werden, um im Gelenk alle Weichteile und ehemaligen VKB-Fasern abzulösen und damit der Knopel-Knochenzylinder beim Herausziehen nicht im Gelenk hängen bleibt (Abb. Manuelle Feinarbeit am Tibiatunnel).

Mit dem Shaver und einer Knochenkanal-Raspel können vom artikulären Rand des Tunnels störende Kreuzbandreste entfernt werden und die scharfe Kante des Tunnelaustrittes gebrochen werden.

Der Tibiatunnel wird mit einem speziellen "impingment-rod", das vorne 9 und hinten 10 mm im Durchmesser misst, abgedichtet. Mit dem "Impingement Rod" kann in Extension durch freies Bewegen des Stabes nochmals kontrolliert werden, dass kein Impingement am lateralen Femurkondyl resp. am Notch-Dach vorhanden ist (Abb. Kontrolle in Beugung und in Streckung).

Transplantat-Passage

Das Transplantat wird jetzt von distal durch den Tibiatunnel in den Femurkanal eingeschoben (Abb. Einschieben des Transplantats). Dabei ist darauf zu achten, dass der Sehnenanteil des proximalen Knochenzapfens posterior an die Kortikalis zu liegen kommt. Das distale Ende wird 180 nach medial verdreht (von oben gesehen wird der distale Zapfen aussenrotiert, im rechten Knie im und im linken Knie gegen den Uhrzeigersinn), d.h. der Sehnenteil kommt nach medial, mehr gegen das hintere Kreuzband zu liegen und entspricht so dem Twist des normalen vorderen Kreuzbandes.

Der distale Knochenzapfen schaut mit dem sehnigen Anteil nach ventral und sollte im Tibiatunnel einen Pressfit haben, d.h. er muss mit einem Knochenstössel vorgeschoben werden. Verkeilt sich der distale Knochenzapfen im Tibiatunnel, so besteht die Gefahr, dass beim Einschlagen des proximalen Knochenzapfens in den Femurtunnel der Gewindedspickdraht durch den Knochenzapfen hindurchbricht. Der Knochenzapfen wird mit Hilfe des Führungsdrahtes nur soweit in den Femur eingeschoben, dass der Knochen des Notches mit dem markierten Knochenende des Transplantates bündig ist. Dadurch wird verhindert, dass das Transplantat im Laufe der Zeit durch die Bewegungen des Kniegelenkes durchgescheuert wird (Scheibenwischer Effekt).

Fixation des Transplantates

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Der ventrale Spalt zwischen Knochenzapfen und Femurkanal wird mit dem SYNOS -Schraubendreher Schraubendreher für den Sitz der Interferenzschraube aufgeweitet. Der Knochenzapfen wird dadurch gleichzeitig im Kanal fixiert, so dass der Gewindespickdraht rückwärts aus dem Knochenzapfen gedreht werden kann. Er wird nicht ganz aus dem Gelenk entfernt, so dass er später als Richtungshilfe für ein paralleles Einbringen der distalen Interferenzschraube im Tibiatunnel dienen kann.

Beim Aufdilatieren und Einbringen der Schraube muss das Transplantat am distalen Haltedraht fixiert werden, damit der Knochenzapfen nicht weiter in den Femurkanal eingeschoben wird.

Eine bioresorbierbare 8 X 23 mm SYSORB-Interferenzschraube wird durch die anteromediale Pforte in das Gelenk eingedreht und mit langsamen Drehbewegungen ventral des spongiösen Knochenblockes im Femurkanal eingeschraubt (Abb. Verblockung des Transplantates im Femur, Seitenansicht, bzw. Querschnitt). Das langsame Eindrehen der Schraube ist notwendig um das Erhitzen des bioresorbierbaren Materials und Schmelzen der Gewindegänge zu vermeiden. Die Glasübergangstemperatur des bioresorbierbaren Materials beträgt ca. 45 Celsius.

Das Transplantat wird mit einer am Haltedraht eingehängten Fischwaage, mit 60 Newton vorgespannt und das Gelenk wird mehrmals durchbewegt, wobei ein "Impingement"-freier Verlauf und nur wenig Bewegungen am gespannten Haltedraht festgestellt werden sollten (Abb. Vorspannen des Transplantats).

Wichtig ist, dass der tibiale Knochenzapfen in Bezug zum proximalen um 180 verdreht ist, so dass die vorher mit Filzstift markierte Nute am unteren Rand des Knochentunnels liegt. Die genaue Rotation des Knochenzapfens wird durch den Cerclagedraht gehalten und kann gut mit einem distal in den Tibiatunnel eingeführten Arthroskop überprüft werden.

Die Spannung an der Fischwaage wird auf 20 Newton reduziert und mit einer bioresorbierbaren SYSORB-Interferenzschraube wird der distale Knochenzapfen dorsal im Spalt zwischen dem spongiösen und nicht-sehnigen Anteil des Transplantates und der kompaktierten Kanalwand verschraubt (Abb. Verblockung des Transpantats in der Tibia, Seitenansicht, bzw. Querschnitt). Um zu verhindern, dass sich die Schraube im relativ weichen metaphysären Tibiaknochen eine Via falsa bohrt, wird darauf geachtet, dass die Schraube parallel zu dem als Markierung im Tibiatunnel stecken gelassenen Gewinde-Spickdraht eingeschraubt wird.

Falls der Knochenzapfen zu einem Grossteil aus dem Tibiatunnel hervorsteht, wäre die Fixation mittels Interferenzschraube ungenügend. In diesem Fall ist der Knochenzapfen mit einer rechtwinklig eingebrachten 3,5 mm Kortikalis-Schraube, einem Spickdraht oder einer Agraffe in einem, vorgängig mit Meissel und Luer herzustellenden Graben, zu verankern.

Das Paratenon wird in der distalen Inzision verschlossen, der Sehnendefekt selber wird nicht vernäht. Die Knochenentnahmestellen, resp. der Ausgang des Tibiatunnels kann mit Knochenresten oder Spongostan aufgefüllt werden. Die Hautinzisionen werden zweischichtig verschlossen. Die mediale und laterale Arthroskopie-Pforte bleiben offen. Es wird kein intraartikuläres oder subkutanes Redon eingelegt. Die letze Abbildung zeigt einen Längsschnitt durch das fertig implantierte Transplantat (Abb. Das fertig implantierte Transplantat).

Postoperatives Procedere

Es wird ein grosszügiger Verband mit zusätzlichem Absorptions-Polster angelegt. Dieser wird am ersten postoperativen Tag erstmals gewechselt.

Während der ersten Woche wird das Kniegelenk regelmässig gekühlt (Aircast-Cryocuff) und mindestens dreimal am Tag für je 15 Minuten wird die Ferse auf einem Kissen gelagert und mit einem Gewicht (Eis) auf dem Kniegelenk im Durchhang die volle Extension erreicht. In Extension ist die volle Belastung erlaubt.

Ab der 2. Woche erfolgt eine aktive und passive PT ohne Bewegungseinschränkung. Gehstöcke sollten für 4 Wochen benutzt werden. Ab der 4. Woche ist zunehmendes Krafttraining erlaubt.

In der Regel können sportliche Aktivitäten ab dem 3. Monat, d.h. nach Wiedererreichen von guter Beweglichkeit und Kraft (Koordination, sicheres Gefühl), wieder aufgenommen werden.

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Bitte senden Sie Fragen oder Kommentare an: kruzlifix@datacomm.ch

Copyright © 1996 Andreas C. Staehelin
Most recent update February 12, 1996